Согласие на обработку персональных данных

Я,___________________________________, паспорт серия _____ № ______ выдан «__» ______ г. __________________________ (кем выдан), зарегистрированной(го) по адресу: _________________________________ даю ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ» (ОГРН 1037739765645, ИНН 7718113194), зарегистрированному по адресу: 107014, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, дом 1/3 корп. 8, (далее – оператор) согласие на обработку своих персональных данных.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _____ № ______ выдан «__» ______ г. __________________________________________________________ (кем выдан),

проживающий по адресу: __________________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ______________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Цель обработки персональных данных:

обеспечение соблюдения требований законодательства Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия, имя, отчество;
год, месяц, дата и место рождения (при необходимости);
свидетельство о гражданстве (при необходимости);
реквизиты документа, удостоверяющего личность (при необходимости);
идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе (при необходимости);
номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (при необходимости);
номер полиса обязательного медицинского страхования (при необходимости);
адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания (при необходимости);
почтовый и электронный адреса (при необходимости);
номера телефонов (при необходимости);
фотографии (при необходимости);

Перечень персональных данных несовершеннолетнего, законным представителем которого я являюсь, на обработку которых дается согласие:

фамилия, имя, отчество (при необходимости);
год, месяц, дата и место рождения (при необходимости);
номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (при необходимости);
адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания (при необходимости);
класс в образовательном учреждении (при необходимости);
свидетельство о гражданстве (при необходимости);
медицинские сведения (при необходимости);
реквизиты документа, удостоверяющего личность (при необходимости);
номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (при необходимости);
идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе (при необходимости);

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу ___________________________________________ (указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество и адрес физического лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, которому будет поручена обработка)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных.

Даю согласие на передачу (предоставление) оператором моих данных ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ» путем предоставления.

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом;

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его представления оператору
до «__» _________20___ г. или до достижения цели обработки и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

Персональные данные субъекта подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации. Персональные данные уничтожаются: по достижению целей обработки персональных данных; при ликвидации или реорганизации оператора; на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных (оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

____________________________________ /______________/ «__» ________ 20__ г.